応援メッセージフォーム

石原よしのりへの応援メッセージ・ご意見をご記入ください

お名前必須
石原義規
フリガナ必須
イシハラ ヨシノリ(カタカナで入力してください)
メールアドレス必須
yoshinori@ishihara-yoshinori.jp
年齢
 歳
性別
郵便番号
 - 
(郵便番号を入力すると自動で住所が出ます)
ご住所必須
千葉県市川市真間4-11-1 C202
お電話番号必須
047-332-2877
お仕事
会社名・学校名
市川市役所
関心のある地方政策(複数選択可)
石原よしのりに対するご意見・メッセージ

※個人情報のお取り扱いについて
お送りいただきましたお問い合わせに記載されたメールアドレス、住所、氏名、電話番号などの個人情報は、部内で厳重に保管いたします。

このフォームはグローバルサインにより認証されています。SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されます。